Vitamine K

Vitamine K: De andere kant

Eindelijk eens een artikel met volledige en eerlijke informatie over Vitamine K in het Nederlands. Als je niet oplet wordt Vitamine K standaard toegediend direct na de geboorte, terwijl er nadelen aan verbonden zijn en er ernstige vraagtekens gezet kunnen worden bij standaard gebruik van dit middel. Onderstaand stuk heb ik te danken aan Vlaamse vroedvrouw-met-hart-en-ziel Lieve Huybrechts die onderstaand artikel ‘Postnatal Vitamin K’ van Sarah Wickham uit het Engels vertaalde.

Vitamine K bij de geboorte

Door: Sarah Wickham | Vertaling: Lieve Huybrechts.

Wanneer een vrouw in onze westerse wereld gaat bevallen, staat ze voor een heleboel keuzes. Sommige hiervan zijn meer uitgesproken dan andere en er zullen ook keuzes bij zijn die het gevolg zijn van eerder genomen beslissingen. Veel van de keuzes die een vrouw maakt, zullen door degene die ze heeft gekozen als bevallingsbegeleider, in een bepaald kader worden geplaatst. Die persoon zal dus de informatie die ze geeft over en rond de kwestie kleuren. De persoonlijke filosofie van de begeleider zal veel invloed hebben op hoe de vrouw het hele onderwerp bekijkt. Wij zijn als zorgverleners immers menselijk en onze eigen overtuigingen vormen een belangrijk deel van de boodschappen die we overbrengen aan vrouwen over de mogelijkheden van hun lichaam en dat van hun baby’s om gezond te blijven.

Eén van de beslissingen die een vrouw zal moeten nemen, is of haar pasgeboren baby vitamine K zal krijgen of niet. Vitamine K is één van die gebieden waarop het bewijs en het hedendaagse denken worden gedomineerd door het medische model. Hoe kunnen we alle verschillende bevindingen en overtuigingen hierover samenbrengen, zodat er duidelijkheid komt voor onszelf en voor vrouwen die voor deze keuze staan? Daarna kunnen we dan een theorie opbouwen die bruikbaar is voor vrouwen en voor de verloskunde.

Gewoonlijk krijgen vrouwen ongeveer de volgende standaardinformatie:

“Alle baby’s krijgen vitamine K. De reden hiervoor is dat alle baby’s worden geboren met een laag vitamine K-gehalte. Baby’s hebben vitamine K nodig om bloedingen te voorkomen, die serieuze complicaties kunnen veroorzaken. Moedermelk bevat ook een laag gehalte aan vitamine K, dus moet je baby dit extra krijgen. (Kunstmatige zuigelingenvoeding bevat het hoge gehalte aan vitamine K dat baby’s nodig hebben.)”

Dit kan nog worden gevolgd door de bijkomende uitleg van de mogelijke manieren waarop vitamine K kan worden gegeven. Ervaring leert dat de informatie die de vrouw krijgt over vitamine K-toediening sterk varieert tussen verschillende begeleiders, maar wat hierboven beschreven is, is toch min of meer standaard geworden.

Een kwestie van filosofie

Een interessant startpunt op dit gebied is een analyse van de aannames die in het medische model met de beste bedoelingen worden gedaan en die worden herhaald door velen van hen die zwangere vrouwen begeleiden.

1. Alle baby’s worden geboren met een laag niveau aan vitamine K.

Bij deze stelling rijzen nogal voor de hand liggende vragen:

• Wat is ’een laag gehalte’?

• Kunnen, inhoudelijk beschouwd, alle baby’s een laag gehalte hebben?

• En laag in vergelijking met wat? Wat is de definitie van een normaal en een laag niveau? Er moet dan toch iemand zijn met een normaal niveau waarmee het kan worden vergeleken?

• Wie heeft een normaal niveau aan vitamine K?

Het argument dat alle baby’s een laag gehalte aan vitamine K hebben, hoor je enkel in de praktijk en kun je niet terugvinden in de literatuur. In feite worden baby’s echter juist geacht een laag gehalte te hebben in vergelijking met volwassenen. Baby’s hebben ook een relatief groot hoofd in vergelijking met volwassenen, maar dit wordt niet als pathologisch beschouwd. Dit wordt als goed gezien, want de menselijke hersenen moeten groot zijn bij de geboorte. Het feit dat de relatieve vitamine K-niveau’s verschillen tussen een pasgeborene en een volwassene, wordt daarentegen als pathologisch ervaren. Waarom?

Filosofisch gezien kun je stellen dat als alle baby’s een laag gehalte vitamine K hebben, dit dan zonder twijfel als het normale gehalte vitamine K voor een baby moet worden gezien. Ook als voorstanders van vitamine K om een bepaalde reden vinden dat het een ‘te laag’ niveau vitamine K is, dan zouden ze dit op deze manier moeten verwoorden, als hun mening, in plaats van aan vrouwen te vertellen dat hun baby een tekort heeft aan iets essentieels. Voedt deze manier van formuleren immers niet het idee dat vrouwen relatief inefficiënt zijn in het maken van baby’s en ondersteuning nodig hebben van de vaardigheden en technologie van ziekenhuizen en dokters?

1. Baby’s hebben vitamine K nodig om bloedingen te voorkomen, die serieuze complicaties kunnen veroorzaken.

Ook dit is niet zo duidelijk afgebakend als sommige mensen doen voorkomen. Het lijkt te suggereren dat alle baby’s een even groot risico hebben op bloedingen, terwijl dat niet het geval is. Het lijkt me dat het veel duidelijker zou zijn en veel meer zou helpen wanneer aan vrouwen een betrouwbare inschatting wordt gegeven van de relatieve risico’s van zo’n situatie. Dit wordt hieronder nog besproken, in relatie tot bepaalde onderzoeken die op dit gebied zijn gedaan.

1. Moedermelk bevat ook een laag gehalte aan vitamine K. (Kunstmatige zuigelingenvoeding bevat de hoge dosis vitamine K die een baby nodig heeft.)

Hier geldt weer de vraag: een laag niveau in vergelijking met wat? Met kunstvoeding? Wat was er eerst? We kunnen de kunstmatig behandelde en bewerkte koemelk toch niet gebruiken als norm waartegen de bestanddelen van moedermelk worden afgezet?

En toch is dit de ondertoon van de informatie die aan vrouwen wordt aangeboden. Wat wordt hiermee gezegd tegen vrouwen over hun vaardigheid om hun baby te voeden en te koesteren? Hoe beïnvloedt dit de borstvoedingscijfers? In elk geval werd het onderzoek dat als eerste suggereerde dat moedermelk een laag gehalte aan vitamine K bevat, uitgevoerd in een tijd dat vrouwen werd verteld het aantal voedingen te beperken en de tijd te begrenzen dat het kind aan elke borst lag. Daarnaast kreeg het kind op veel plaatsen geen colostrum. Het gevolg was een afname van de intake door de baby’s van colostrum en vetrijke achtermelk (vitamine K is een vetoplosbaar vitamine).

Het is goed mogelijk dat een studie uitgevoerd bij baby’s die ongestoord en ongehinderd kunnen drinken aan de borst, heel andere resultaten geeft. Zelfs als we bepaalde uitgangspunten aanvaarden, blijven we met belangrijke vragen zitten.

• Baby’s hebben een relatief laag niveau aan vitamine K.
• In moedermelk zit een relatief laag niveau aan vitamine K.

Dus, ofwel de natuur heeft ons opgezadeld met lelijke misser, ofwel de overgrote meerderheid van de baby’s heeft niet echt veel vitamine K nodig. Voor mij klinkt de tweede stelling het meest aannemelijk, rekening houdend met wat ik weet over het proces van de geboorte.

Dat deze beide situaties samen bestaan, lijkt eenvoudigweg het idee te bevestigen dat baby’s vitamine K niet in grote hoeveelheden nodig hebben in het eerste deel van hun leven. Misschien is het relatieve gebrek eraan (in vergelijking met volwassenen) wel goed voor hen en werkt het mogelijk zelfs preventief tegen stollingsproblemen in de eerste paar weken van hun leven? Natuurlijk kan het ook zo zijn dat medische interventies tijdens de geboorte in beide gevallen een daling van het vitamine K-gehalte teweegbrengen en dat dit gehalte hoger zou zijn bij baby’s en bij moedermelk waarmee men zich niet heeft bemoeid.

Onderzoek naar relatieve risico’s

Zoals ik hierboven al vermeldde, zou het meer helpen om vrouwen een betrouwbare inschatting te geven van de risico’s en de gunstige aspecten, dan om informatie te geven die enkel is gebaseerd op de persoonlijke visie van de begeleider. Hoe waarschijnlijk is het dat een baby een vroeg- of laattijdige bloeding krijgt, als een vrouw vitamine K weigert? Von Kries & Hanawa (1993) hebben dit onderzocht en het risico zou tussen 1 op 10.000 en 1 op 25.000 zijn, zonder vitamine K. Een bloeding mag dan een serieuze aandoening zijn voor de baby’s die het hebben, maar als er tussen de 10.000 en 25.000 baby’s vitamine K moeten krijgen om één geval te voorkomen, moeten we ons afvragen of het dat waard is. Of beter, elke vrouw moet zich dan afvragen of het dat waard is.

Dit is zeker relevant wanneer we de al beschikbare informatie in overweging nemen over baby’s die zéker baat hebben bij vitamine K: zij die een traumatische geboorte hadden, hebben een hoger risico om een bloeding te ontwikkelen dan die baby’s die fysiologisch en zonder trauma geboren werden.

De andere kant van deze specifieke beslissing heeft te maken met de risico’s die ontstaan als je gezonde baby’s een stof geeft die ze niet nodig hebben. Het risico van gezonde baby’s die kanker ontwikkelen als resultaat van het gegeven vitamine K, kan wel eens hoger zijn dan het risico een bloeding te krijgen zonder (Parker et al 1998, Passmore et al 1998). Spijtig genoeg zijn deze studies gebaseerd op het retrospectieve onderzoeksmodel (terugkijken op), dat nooit zo betrouwbaar is als het prospectieve onderzoek (vooruitkijken op). Zoals ook Slattery (1994) aangeeft, is de enige manier om op betrouwbare wijze via wetenschappelijk onderzoek de risico’s en gunstige effecten van toediening van vitamine K te bepalen, het opzetten van prospectief onderzoek in de vorm van een gerandomiseerde en gecontroleerde studie.

Nochtans zijn er ook aan zo’n klinische test problemen verbonden. De onderzoekers moeten er immers honderden of duizenden moeders en baby’s voor vinden, opdat de frequentie van zeldzame resultaten heel accuraat kan worden gemeten. De meest efficiënte manier om zoveel vrouwen te rekruteren, is door ze te werven via de ziekenhuizen. Dat brengt natuurlijk met zich mee dat maar weinig baby’s in het onderzoek een ware fysiologische geboorte zullen hebben. Dit is een probleem dat veel voorkomt in het verloskundige werkveld, waar onderzoeken enkel gebeuren bij gemedicaliseerde geboortes. Hoe kunnen we die resultaten vervolgens van toepassing verklaren op vrouwen die kiezen voor een natuurlijke geboorte?

Andere aspecten uit de praktijk

Het is ook zeer wel mogelijk dat andere dingen dan de wijze van geboorte een invloed uitoefenen op de situatie. Misschien ben ik (Sarah Wickham) de enige die er zo over denkt, maar vanuit mijn ervaring als vroedvrouw en wetenschapper/onderzoeker zou ik zeggen dat het zeer onwaarschijnlijk is dat de relatie tussen vitamine K en bloedingen zo simpel is. Ik kom direct op een paar andere aspecten die verbonden zijn met de geboorte en die hierop een invloed kunnen uitoefenen. Zo zouden we bijvoorbeeld een vrouw moeten vragen wat er tijdens de derde fase van haar bevalling gebeurde. Is de navelstreng vlug afgeklemd of was het de baby toegestaan zoveel tijd te nemen als nodig was om de hoeveelheid bloed te reguleren die ze zou houden? Wat is de invloed hiervan op stollingsfactoren en andere relevante componenten in het bloed van de baby? Wat is de invloed van het eetpatroon van de moeder tijdens de zwangerschap? En wat zouden de redenen kunnen zijn dat de natuur ervoor heeft gezorgd dat baby’s een laag gehalte aan vitamine K hebben? Is dit een belangrijk aspect van onze biologische blauwdruk en zo ja, waarom?

Empirisch bewijs kan dit debat een stapje vooruit helpen. Ik (Sarah Wickham) werkte in een gemeenschappelijke praktijk voor vroedvrouwen in de periode dat er beslist werd om de vitamine K-doses die werden gegeven aan baby’s die borstvoeding krijgen te verhogen van 1 naar 3. De eerste dosis werd gegeven bij de geboorte, de tweede op de 7^e dag na de geboorte. Normaal gezien stopt de begeleiding van pas bevallen vrouwen rond de tiende dag na de bevalling en plots merkten de andere vroedvrouwen en ik dat er meer en meer vrouwen waren die begeleid werden tot hun 12^e en 13^e dag. Na analyse van deze gegevens zagen we dat de meerderheid van die baby’s op de achtste of negende dag aan geelzucht begon te lijden, na hun tweede dosis vitamine K. Is dat toevallig? Ik heb met andere vroedvrouwen gepraat via internetfora die dezelfde ervaringen hadden; er was er op zijn minst één die suggereerde dat de baby’s misschien de gestegen hoeveelheid prothrombine niet aankonden, een stijging die het resultaat was van de vitamine K-toediening.  Misschien dat dít een verklaring geeft waarom baby’s worden geboren met een relatief laag gehalte aan vitamine K?

Von Kries (1998) vat een paar aspecten van de recente geschiedenis van vitamine K samen. In sommige gebieden is men pas in de vroege jaren ’80 begonnen met het geven van vitamine K, omdat het laat optreden van bloedingen daar tot dan toe nog geen probleem was geweest. Dit gegeven op zich zou te denken moeten geven. Als alle baby’s een ziekelijk tekort hadden aan vitamine K, zou er toch zeker iemand moeten zijn geweest die dat in deze gebieden opmerkte, al voor de jaren ’80? Hoe staat de stijging van bloedingen in verband met de veranderingen in de praktijk van het bevallen? Heeft de noodzaak tot het standaard toedienen van vitamine K te maken met een stijging van de medicalisering van de geboorte?

Von Kries merkt ook op dat sommige baby’s die de diagnose ‘bloeding’ kregen, als gevolg van een vitamine K-tekort, eigenlijk een bloeding hadden door een onderliggende cholestatische ziekte. Zelfs als het toedienen van vitamine K bij deze baby’s de ontwikkeling van een bloeding had kunnen voorkomen, dan nog mogen we niet zeggen dat ze een bloeding hebben omdat ze geen vitamine K hebben gekregen. Dit vertroebelt de hele discussie en brengt onjuiste argumenten in. Het is ongeveer hetzelfde als zeggen dat iemand die een blok hout tegen zijn hoofd heeft gekregen, hoofdpijn heeft omdat er aan hem geen aspirine werd gegeven. De gedachte vitamine K te geven aan alle baby’s is dan verwant aan het idee dat we allemaal een aspirine moeten nemen voordat we naar buiten gaan, voor het geval ons hoofd wordt geraakt door een blok hout.

Uiteindelijk zullen vrouwen om te kunnen kiezen beide gezichtspunten moeten horen, zowel het fysiologische model als het medische model. Dit kan een manier zijn om een overwogen beslissing te nemen. Er is nog werk nodig om een fysiologisch model rond vitamine K te ontwikkelen, waarbij er vooral veel analyses en onderzoeken moeten worden gedaan op dit gebied. Voor diegenen die geloven in het fysiologisch model, blijft er een simpele waarheid: baby’s worden geboren met alles wat ze nodig hebben. De lengte van hun navelstreng maakt het bijna altijd mogelijk voor ze om hun moeders borst te bereiken en om te drinken terwijl de placenta nog met de baarmoeder verbonden is. Dat is geen toeval, evenmin als de manier waarop de bevallingshormonen de moeder en de baby helpen verliefd te worden op elkaar. Voor de meerderheid van de baby’s werkt de geboorte heel goed.

Voor een minderheid van de baby’s die een verhoogd risico op bloedingen heeft, is vitamine K een goed idee. Een klinisch onderzoek uitgevoerd op baby’s met een laag risico die via een gemedicaliseerde geboorte ter wereld kwamen, is niet echt te gebruiken bij vrouwen die kiezen voor een geboorte buiten het medisch model. Nu is het punt gekomen dat we ons moeten afvragen of we echt geloven dat baby’s geboren worden met minder vitamine K dan ze nodig hebben of dat er een andere verklaring is voor dit feit.

 

Met dank aan Marianne Vanderveen-Kolkena IBCLC voor de redactionele aanvullingen op de vertaling, december 2013. Zie ook Marianne’s waardevolle weblog: http://borstvoedingscentrumpantarhei.blogspot.nl/

Referenties

• Parker L, Cole M, Craft AW and others (1998)
• Neonatal vitamin k administration and childhood cancer in the north of England. British Medical Journal, 1998; 316:189-93.
• Passmore SJ, Draper G Brownbill P and others (1998)
• Case-control studies of relation between childhood cancer and neonatal vitamin K administration; retrospective case-control study. British Medical Journal, 1998; 316:178-84.
• Von Kries (1998)
• Neonatal vitamin K prophylaxis; the Gordian knot still awaits untying. British Medical Journal, 1998; 316:161-162.
• Von Kries R and Hanawa Y (1993)
• Neonatal vitamin K prophylaxis. Report of scientific and standardization subcomittee on perinatal haemostasis. Thrombosis and Haemostasis, 1993: 69: 293-95.
• Slattery (1994)
• Why we need a clinical trial for vitamin K British Medical Journal, 1994; 308:908-910.